Patient Registration Form - Spanish 
 

Por favor llene toda la informacion correspondiente a su visita.  Una vez completada, aprima "Enviar" y su forma sera enviada directamente a nuestra oficina.  Despues de enviada, la opcion de imprimir (print) esta forma para sus records estara disponible.

Enviar informacion del paciente en linea no es mandatorio, sin embargo al no completarla en el website, necesitara  llenar nuestra Formulario de Informacion del Paciente completamente a la hora de su visita.

Atencion: Todas las formularios enviados despues de las 5:00p.m. hora estandar del este no seran recibido hasta el dia habil siguiente. Tambien puede imprimir su informacion completada en linea y traerla a nuestra oficina a la hora de su visita. Gracias por su cooperacion.

Informacion Del Paciente
Nombre:
Apellido:
Segundo nombre:
* Email:
Direccion:
Numero de apartamento:
Ciudad:
Estado:	n/a Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware DC Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming
Codigo postal:
Telefono de casa:
Telefono de celular:
Correo electronico:
Seguro Social:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo :	M F
Estado Civil:	Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Otro
Razon de la visita:
*Como se entero de FastCare?
Informacion de su Empleador
Nombre de Compania:
Direccion:
Ciudad, Estado, Codigo Postal:
Telefono de trabajo:
Informacion de Contacto: (en caso de emergencia, quien podemos notificar?)
Nombre:
Relacion al paciente:
Numero de telefono:
Nombre de parientes viviendo mas cercano a usted:
Direccion:
Relacion al paciente:
Numero de telefono:
Medico De Familia
Nombre:
Direccion:
Ciudad, Estado, Codigo Postal:
Numero de telefono:
Numero de fax:
Como una cortesia, sus notas medicas seran faxeadas a su doctor primario, al no ser que usted indique lo contrario:
Informacion de Seguro
Seguro Primario:
Nombre del Afiliado:
Fecha de Nacimiento:
Numero de Poliza:
Numero de Grupo:
Relacion al Paciente:
Seguro Secundario:
Nombre del Afiliado:
Fecha de Nacimiento:
Numero de Poliza:
Numero de Grupo:
Relacion al Paciente:
Seguro de Compensacia de Trabajo (Si usted fue lesionado en el trabajo, por favor rellanar lo siguiente)
Fecha de Incidente:
Supervisor:
Numero de telefono:
Used esta representado por un abogado?	S      N     Nombre                                               Numero de Telefono
Designacion, Autorizacion, Para Divulgar Informacion, Y Responsabilidad Financiera
Yo authorizo la entrega de informacion medica para tramitar las reclamaciones a mi compania de seguros y solicitar que los beneficios se paguen directamente a FastCare. Yo entiendo y acepto que, independientamente de mis fuentes deseguro, yo soy el responsable por el saldo de mi cuenta para cualquiera de los servicios profesionales prestados. Yo autorizo el oso de mi firma en todas las sumisiones al seguro. Lle leido toda la informacion en esta hoja y certifico que esta informacion es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocinviento.
Nombre de la paciente, tutor o representante personal Fecha
FastCare cumple con el Acta Portable de Seguro de Salud y Responsabilidad de 1996 (HIPAA).        FastCare protege la informacion de salud y cuidado confidencial que mantiene, mas conocida como      "Informacion de Salud Protectora". Las obligaciones legales y practicas de privacidad de la cuidad        tocante  a su tambien estan incluidas en este aviso.  Abajo esta un resumen de sus derechos de      privacidad bajo HIPAA. Compendio de sus derechos a la privacidad.                                                             HIPAA Aviso sobre Practicas de Privacidad Al enviar este formulario usted reconoce que ha leido nuestra Practicas de Privacidad. *El Campo es Obligatorio     Introduzca el Codigo de Validacion (caso sensibles)