FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Todas las visitas relacionadas con Covid-19 son sólo con cita previa, una vez que envíe su documentación, espere un tiempo amplio para que revisemos su información. Le estaremos llamando con la fecha y hora disponibles.

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DE UN CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

(Es muy importante que tengamos un contacto de emergencia en su registro en caso de alguna urgencia médica)

MÉDICO DE CABECERA

INFORMACION DE SEGURO (DEBE COMPLETARSE COMPLETAMENTE)

Por favor firme aquí

COMPARTIMIENTO DE ARCHIVOS POR RAZONES FINANCIERAS

Autorizo el compartimiento de mi información al seguro medico para procesar reclamos y pedir que los beneficios sean pagados directamente a FastCare, LLC.

Yo entiendo y estoy de acuerdo que independientemente de mi fuentes de seguro médico, yo autorizo el uso de mi firma en todas las sumisiones de cual e leído toda la información en este formulario y certifico esta información de ser verdadera y correcta al mayor de mi conocimiento.

Del mismo modo, yo presento consentimiento y concedo permiso a FastCare, LLC. al igual de los empleados médicos para obtener cualquier otra información médica de fuentes externas.

Por favor firme aquí

CONSENTIMIENTO PARA EL USO Y ACCESO DE INFORMACION DE SALUD

Sección A:

El paciente dando consentimiento

Sección B:

Por favor leer lo siguiente con cuidado:

Propósito de consentimiento: Firmando esta forma usted consentirá a nuestros empleados el uso y acceso de su información protegida de la salud para el tratamiento, actividades, operaciones u otros servicios.

Aviso de las prácticas del aislamiento:
Usted tiene derecho de leer nuestro aviso de la prácticas del aislamiento antes de que usted decida si firmar este consentimiento. Nuestra notificación da una descripción de nuestro tratamiento, actividades del pago y servicios dados y de los accesos que podemos hacer de nuestra información protegida de la salud y de otras materias importantes sobre su información de salud protegida. Una copia de este aviso acompaña este consentimiento. Le animamos a que lo leas antes de firmar este consentimiento.

Reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas del aislamiento según lo descrito en nuestro aviso de las prácticas del aislamiento. Si cambiamos nuestras prácticas de aislamiento, le daremos una forma revisada, cual contendrá los cambios. Esos cambios solo aplican a nuestra información de la salud protegida.

Derecho de Revocar: Usted tiene el derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento dándonos el aviso por escrito de su revocación sometida a la oficina. Entienda por favor que la revocación de este consentimiento no afectara ninguna acción que tomáramos en confianza en este consentimiento antes de que recibiéramos su revocación y podemos DECLINAR para tratarle o para continuar tratándole si usted recova este consentimiento.

Por favor firme aquí