Formulario de Información del paciente

FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Todas las visitas relacionadas con Covid-19 son sólo con cita previa, una vez que envíe su documentación, espere un tiempo amplio para que revisemos su información. Le estaremos llamando con la fecha y hora disponibles.

Seleccione su tipo de visita:

Doctor referente:

Centro de atención de urgencia más cercano:

Forma de pago:

En los últimos 7 días, ¿ha tenido fiebre, tos, falta de aliento, pérdida del sentido del olfato o del gusto?

Por favor explique:

En los últimos 14 días, ¿ha estado en contacto con alguien que fue diagnosticado con COVID-19?

Por favor explique:

¿Alguna vez le han diagnosticado Covid-19?

En caso afirmativo, ¿cuándo le diagnosticaron?

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Primer Nombre

Apellido

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Teléfono:

Número de Seguro Social:

Fecha de nacimiento:

Marital Status:

Soltero (a)

Casado (a)

Divorciado (a)

Viudo (a)

Other

Cómo escuchó de FastCare? Por favor seleccione la opción adecuada:

Médico de cabecera

Empleador

Farmacia

Compañía de seguro

Familiar/Amigo

Caminé/manejé cerca

Carta/imán de Fastcare

Cupones de Winn-Dixie

Correo/bolsas en el correo

Otro

Correo electrónico:

Razón de la visita:

Nombre y dirección de su farmacia:

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Número de teléfono de su farmacia:

INFORMACIÓN DE UN CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

(Es muy importante que tengamos un contacto de emergencia en su registro en caso de alguna urgencia médica)

Primer Nombre

Apellido

Relación:

Número de teléfono:

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

MÉDICO DE CABECERA

Primer Nombre

Last Name

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Número de teléfono:

Como cortesía, sus notas médicas serán enviadas vía fax a su médico de cabecera. Si no desea que sus informes sean compartidos con su doctor primario por favor marque aquí:

INFORMACION DE SEGURO (DEBE COMPLETARSE COMPLETAMENTE)

Nombre del seguro:

Nombre del asegurado:

Fecha de nacimiento:

# de Póliza:

# de Grupo:

Relación al asegurado:

Copia de tarjeta de seguro (Por delante y por detrás)

Adjuntar archivo

Copia de licencia de conducir o Identificación del gobierno con foto

Adjuntar archivo

Copia de prescripción:

Adjuntar archivo

Firma del paciente o Custodio del paciente

Por favor firme aquí

Fecha

Relación al paciente (si custodio)

COMPARTIMIENTO DE ARCHIVOS POR RAZONES FINANCIERAS

Autorizo el compartimiento de mi información al seguro medico para procesar reclamos y pedir que los beneficios sean pagados directamente a FastCare, LLC.

Yo entiendo y estoy de acuerdo que independientemente de mi fuentes de seguro médico, yo autorizo el uso de mi firma en todas las sumisiones de cual e leído toda la información en este formulario y certifico esta información de ser verdadera y correcta al mayor de mi conocimiento.

Del mismo modo, yo presento consentimiento y concedo permiso a FastCare, LLC. al igual de los empleados médicos para obtener cualquier otra información médica de fuentes externas.

Firma del paciente o Custodio del paciente

Por favor firme aquí

Fecha

Relación al paciente (si custodio)

CONSENTIMIENTO PARA EL USO Y ACCESO DE INFORMACION DE SALUD

Sección A:

El paciente dando consentimiento

Primer Nombre

Apellido

Dirección

Ciudad

Estado

Código Postal

Número de teléfono:

Número de Seguro Social:

Sección B:

Por favor leer lo siguiente con cuidado:

Propósito de consentimiento: Firmando esta forma usted consentirá a nuestros empleados el uso y acceso de su información protegida de la salud para el tratamiento, actividades, operaciones u otros servicios.

Aviso de las prácticas del aislamiento: Usted tiene derecho de leer nuestro aviso de la prácticas del aislamiento antes de que usted decida si firmar este consentimiento. Nuestra notificación da una descripción de nuestro tratamiento, actividades del pago y servicios dados y de los accesos que podemos hacer de nuestra información protegida de la salud y de otras materias importantes sobre su información de salud protegida. Una copia de este aviso acompaña este consentimiento. Le animamos a que lo leas antes de firmar este consentimiento.

Reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas del aislamiento según lo descrito en nuestro aviso de las prácticas del aislamiento. Si cambiamos nuestras prácticas de aislamiento, le daremos una forma revisada, cual contendrá los cambios. Esos cambios solo aplican a nuestra información de la salud protegida.

Derecho de Revocar: Usted tiene el derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento dándonos el aviso por escrito de su revocación sometida a la oficina. Entienda por favor que la revocación de este consentimiento no afectara ninguna acción que tomáramos en confianza en este consentimiento antes de que recibiéramos su revocación y podemos DECLINAR para tratarle o para continuar tratándole si usted recova este consentimiento.

He tenido oportunidad complete de leer y de considerar el contenido de esta forma del consentimiento y su aviso de las prácticas de aislamiento. Entiendo que al firmar esta forma de consentimiento estoy autorizando a su uso y acceso de mi información protegida de la salud de realizar el tratamiento, actividades del pago y procedimientos durante mi consulta.

Firma del paciente o Custodio del paciente

Por favor firme aquí

Fecha